+7 (383) 207-92-93
+7 (905) 222-71-72
Пн - Пт с 10:00 - 20:00 (МСК)
Сб -Вск с 11:00-18:00 (МСК)
БРОНИРОВАНИЕ

Заказ

Записаться на заезд в центр им. Николаева Ю.С.

Дорогие Друзья! Убедительная просьба пожалуйста, если Вы планируете заезд менее чем на 14 дней, просьба указывать это в комментарии, что бы менеджер правильно Вам выставил Вам счет на оплату и составил договор. Заезды на смежные (любые даты) возможны по "Курсовке", остальные заезды разбиваются по 7 дней с первой даты 14 дневного курса. Просим Вас на сезонные заезды - бронировать места заранее.



Поля, отмеченные * обязательны к заполнению 

  Представьтесь ФИО (полностью): *



  Дата вашего рожденья: *       
                  


  Ваш Рост: *           



  Ваш Вес: *   
                     


  Имеются ли у Вас заболевания, какие?: *          



  Укажите мобильный телефон: *          



  Укажите E-mail: *          



  В каком городе Вы проживаете? *     



  Укажите адрес проживания (по прописке): * 



  Выберете размещение: *






  Выберите заезд из ГРАФИКА ЗАЕЗДА*   

Дополнительная информация: 

  Место работы и должность (для оценки проф. вредности): 



  Самочувствие на данный момент:



  Практиковали лечебное голодание?




  Сколько дней голода практиковали? 



  Где практиковали голодание? 



  К какому Врачу Вы хотели бы попасть?





  Выберите программу лечения:



  Прикрепить анализы: 



  Комментарии: 
  Расскажите от куда вы о нас узнали?



  Введите ПРОМОКОД (можно найти в группе Вконтакте)



  Дисконтная карта № 




Введите символы с картинки:






Дорогие Друзья! Если у Вас возникли трудности с заполнением заявки через форму, Вы так же можете скачать и заполнить анкету пациента на свой компьютер! Для этого необходимо скачать анкету и заполнить ее, затем отправить на электронный адрес: info@golodanie.org, где в теме письма указать "Заявка на заезд".