ФИО:*
| |
Возраст:*
| |
Рост:*
| |
Вес:*
| |
Заболевания:*
| |
Мобильный телефон:*
| |
E-mail:*
| |
Адрес прописки:*
| |
Размещение:*
|
|
Транспортная доставка из Новосибирска:*
|
|
Дополнительная информация:
|
Место работы и должность (для оценки проф. вредности):
| |
Самочувствие на данный момент:
| |
Практиковали лечебное голодание?
|
|
Сколько дней голода практиковали?
| |
Где практиковали голодание?
| |
Дата заезда:
|  (DD.MM.YYYY) |
Оздоровительная программа:
|
Прикрепить анализы:
| |
| Комментарии: |
|
